特別養護老人ホーム　尚和園の介護サービスと施設の概要

＜訪問型サービス(独自) 様式＞　※一括ダウンロード
　　・(様式第1号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者 指定(更新)申請書
　　・(様式第2号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者変更届
　　・(様式第3号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者 廃止・休止・再開届
　　・指定申請・指定更新申請に係る添付書類チェック表(訪問型サービス)
　　・変更届添付一覧表〈訪問型サービス用〉
　　・付表1 訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
　　・別紙6 平面図
　　・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　　・参考様式2 ○○○○経歴書
　　・参考様式5 設備・備品等一覧表
　　・参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　・参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書
　　・別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
　　・別紙1 -4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
　　・別紙37 事業費の割引に係る割引率の設定について
　　・変更がない旨の申立書(訪問型サービス)
　　・有効期間満了前に早期に指定更新したい旨の申出書


＜通所型サービス(独自) 様式＞　※一括ダウンロード
　　・(様式第1号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者指定(更新)申請書
　　・(様式第2号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者変更届
　　・(様式第3号)介護予防・日常生活総合支援事業指定事業者廃止・休止・再開届
　　・指定申請・指定更新申請に係る添付書類チェック表(通所型サービス)
　　・変更届添付一覧表〈通所型サービス用〉
　　・付表2 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項
　　・別紙6平面図
　　・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　　・参考様式2 ○○○○経歴書
　　・参考様式5 設備・備品等一覧表
　　・参考様式6利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　・参考様式7サービス提供実施単位一覧表
　　・参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業の申請にかかる誓約書
　　・別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
　　・別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
　　・別紙37 事業費の割引に係る割引率の設定について
　　・別紙38 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)
　　・変更がない旨の申立書(通所型サービス)
　　・有効期間満了前に早期に指定更新したい旨の申出書

　※一括ダウンロード
・様式第2号 変更届出書
・変更届添付書類一覧表
・様式第3号 廃止・休止・再開届出書
・様式第5号 指定更新申請書
・地域密着型サービス指定更新申請添付書類一覧
・付表2-1 認知症対応型通所介護(・独型・併設型)
・付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)
・付表3 小規模多機能型居宅介護事業所
・付表4 認知症対応型共同生活介護事業所
・付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所
・付表9 地域密着型通所介護
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式4 設備等一覽表
・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6 誓約書
・参考様式 介護支援専門員一覧
・参考様式8-1 変更がない旨の申立書(認知症対応型通所介護)
・参考様式8-2 変更がない旨の申立書(小規模多機能型居宅介護)
・参考様式8-3 変更がない旨の申立書(認知症対応型共同生活介護)
・参考様式8-4 変更がない旨の申立書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
・参考様式8-5 変更がない旨の申立書(地域密着型通所介護)
・参考様式9 勤続年数証明書
・別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙5-2 介護給付費の割引に係る割引率の設定について
・別紙6平面図
・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・別紙7 (別添）〜別紙35　地域密着型サービス介護給付費算定に係る添付書類
・有効期間満了前に早期に指定更新したい旨の申出書

＜業務管理体制の整備に関する様式＞
　・「業務管理体制の整備について」
　・新規に業務管理体制を整備する場合（第1号様式） （記入要領1）
　・業務管理体制を届け出た後、事業所等の指定や廃止等により、届出先区分の
　　変更が生じた場合（第1号様式） （記入要領2）
　・届出事項に変更があった場合（第2号様式） （記入要領3）
　・業務管理体制報告書（事業所の数が20未満の事業所用）
　・業務管理体制報告書（事業所の数が20以上100未満の事業所用）

　※一括ダウンロード
・様式第1号指定申請書
・様式第2号 変更届出書
・変更届に係る添付書類一覧
・様式第3号 廃止・休止・再開届出書
・様式第4号 指定更新申請書
・提出書類チェック表
・付表10 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
・付表11 介護予防支援事業所の指定に係る記載事項
・別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・別紙6平面図
・別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・別紙10-3 特定事業所加算(1)~(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケア
　マネジメント加算に係る届出書
・別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書
・特定事業所加算(別紙10-3、10-4関係）に係る提出書類一覧
・別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
・参考様式2 管理者経歴書
・参考様式4 設備等一覧表
・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・参考様式6 誓約書
・参考樣式7 介護支援専門員一覧
・参考様式8　居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録
・変更がない旨の申立書


　＜特定事業所集中減算に関する様式等＞
　・「特定事業所集中減算の取扱いについて」
　・特定事業所集中減算に係る判定様式(届出）
　・別紙　判定結果に係る正当な理由報告書
　・参考様式１　特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表
　・参考様式２　特定事業所集中減算に係るサービス別判定表
　・特定事業所集中減算に係る再計算書
　・算定から除外する件数の集計表

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